by Peter Wolter 16. Februar 2020

Zamiast tabletek w badaniu zastosowano witaminę D rozpuszczoną w oleju arachidowym.

Zgodzili się, że niski poziom witaminy D wiązał się z cięższymi wynikami COVID‑19. Nie jest jednak możliwe potwierdzenie związku przyczynowego, ponieważ wiele czynników ryzyka ciężkich wyników COVID-19 jest takich samych jak czynniki ryzyka niskiego poziomu witaminy D. Witamina D jest negatywnym reagentem ostrej fazy, co oznacza, że ​​jej stężenie w surowicy spada podczas ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej, która może wystąpić podczas ciężkiej choroby COVID-19. Dlatego trudno jest stwierdzić, czy niski poziom witaminy D powoduje gorsze wyniki, czy odwrotnie.

Panel omówił istotne ograniczenia retrospektywnych badań asocjacyjnych. Obejmowały one historyczne i niedokładne pomiary statusu witaminy D, brak możliwości uogólnienia na praktykę brytyjską, prawdopodobieństwo pomyłek i ogólnie niską jakość danych naukowych.

Panel dokonał przeglądu tylko jednego kontrolowanego badania, w którym zastosowano witaminę D w leczeniu COVID-19, w którym stosowano doustny kalcyfediol (krążący metabolit witaminy D). Chociaż stwierdzony wynik badania był pozytywny (zmniejszona potrzeba leczenia na OIOM), panel zwrócił uwagę na kilka problemów związanych z projektem i podejściem, co doprowadziło do wniosku, że nie ma wystarczających dowodów na poparcie rutynowego stosowania. Pomimo dowodów na zapobieganie i leczenie, panel zauważył, że niedobór witaminy D jest powszechny w Wielkiej Brytanii, dlatego zalecił, aby wszyscy rozważyli suplementację w miesiącach zimowych, a niektórzy powinni kontynuować suplementację przez cały rok. Nie zalecił witaminy D wyłącznie w celu zapobiegania lub leczenia COVID-19, z wyjątkiem części badania klinicznego.

Kolejne kompleksowe podsumowanie zostało opublikowane w styczniu 2021 r. przez Alberta Health Services, które podsumowuje 12 badań wybranych na podstawie kryteriów jakości. W tym przeglądzie zauważono, że większość tych badań wykazała statystycznie istotną różnicę z większym niedoborem u osób z COVID-19 lub cięższą chorobą. Jednak niedobór witaminy D może być wskaźnikiem ogólnego niedoboru żywieniowego lub ogólnego stanu zdrowia. Oznacza to, że możliwe jest, że jest to tylko skojarzenie, a nie związek przyczynowy:

Grupy wysokiego ryzyka niedoboru witaminy D pokrywają się z grupami wysokiego ryzyka ciężkiego COVID-19. Przykłady obejmują osoby z chorobami przewlekłymi, osoby w starszym wieku oraz osoby pochodzenia czarnego i mniejszości etnicznej, co sprawia, że ​​ocena obserwowanych powiązań między niską zawartością witaminy D a zakażeniem COVID-19 stanowi wyzwanie. Poziom witaminy D może wskazywać na choroby współistniejące, które same mogą mieć wpływ na wyniki COVID-19, więc to, czy niski poziom witaminy D jest przyczyną choroby, czy konsekwencją dysproporcji w stanie zdrowia, pozostaje kwestią dyskusyjną.

W raporcie zidentyfikowano również trzy prospektywne randomizowane, kontrolowane badania oceniające witaminę D u hospitalizowanych pacjentów z COVID-19, zauważając, że największe badanie nie wykazało żadnych korzyści. -19. Zalecił, aby pracownicy służby zdrowia i pacjenci przestrzegali wytycznych dotyczących suplementacji ustanowionych przez Health Canada.

Tak więc na podstawie tych dwóch recenzji z Wielkiej Brytanii i Alberty istnieją wystarczające dowody na poparcie rutynowej suplementacji witaminy D, ale niewystarczające dowody sugerujące, że suplementacja witaminy D może pomóc w zapobieganiu lub leczeniu COVID-19.

Co znalazło to nowe badanie?

Uznając, że wiele osób ma niedobór witaminy D i odnotowując korelację między niskim poziomem witaminy D a wynikami COVID-19, w tym badaniu zmierzono wpływ witaminy D (jako witaminy D3, wersji zwykle sprzedawanej w sklepach) na długość pobytu w szpitalu pacjenci hospitalizowani z COVID-19 o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego. Badanie zostało przeprowadzone przez Igora H. Murai i współpracowników z Uniwersytetu w Sao Paulo w Brazylii i zostało opublikowane 17 lutego 2021 r. w The Journal of the American Medical Association.

Było to podwójnie ślepe, wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane placebo badanie, w którym wzięło udział 240 pacjentów od czerwca do sierpnia 2020 r. Aby zostać włączonym, uczestnicy musieli mieć co najmniej 18 lat, mieli potwierdzoną diagnozę COVID- 19 oraz objawy kliniczne sugerujące umiarkowany do ciężkiego COVID-19. Wykluczono osoby, które przyjmowały już suplementację witaminą D3 lub miały szereg innych czynników.

Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do pojedynczej doustnej dawki 200 000 IU witaminy D (czyli 200 tabletek, jeśli bierzesz 1000 IU tabletek, dawka sprzedawana w wielu sklepach) lub placebo. Zamiast tabletek w badaniu zastosowano witaminę D rozpuszczoną w oleju arachidowym. Dawka 200 000 IU została wybrana, ponieważ mieści się w zalecanym zakresie leczenia osób z niedoborem witaminy D. Pierwszorzędowym punktem końcowym mierzonym był długość pobytu, ale mierzono również śmiertelność wewnątrzszpitalną, liczbę pacjentów przyjętych na oddział intensywnej terapii, liczbę pacjentów wymagających wentylacji mechanicznej oraz poziom witaminy D w surowicy. Po randomizacji grupy były dość w równym stopniu, ze średnią wieku 56 lat i około 55% mężczyznami.

Efekty suplementacji witaminy D

Zanim przyjrzymy się skuteczności, przyjrzyjmy się wpływowi tego potężnego suplementu na poziom witaminy D w surowicy. Na rycinie 3 (poniżej) przedstawiono poziomy witaminy D w dniu randomizacji, a także w dniu wypisu ze szpitala. U wszystkich pacjentów, a także tych, którzy zostali przyjęci z niedoborem witaminy D, suplement witaminy D znacząco podniósł poziom witaminy D:

Wpływ na hospitalizację

Nie było istotnych różnic między obiema adamour grupami w odniesieniu do pierwszorzędowego punktu końcowego. Było to spójne dla wszystkich pacjentów, a także tych, którzy zostali przyjęci z niedoborem witaminy D:

Nie było istotnych różnic między grupami dla żadnego z drugorzędowych wyników. Nie zgłoszono żadnych istotnych zdarzeń niepożądanych z wyjątkiem jednego pacjenta, który zwymiotował dawkę witaminy D.

Towarzyszący artykuł wstępny budzi obawy dotyczące kilku ograniczeń w procesie, na które warto zwrócić uwagę:

Po pierwsze, badanie było niewystarczające. Autorzy stwierdzają, że liczba uczestników została wybrana na podstawie wykonalności, a przy 208 uczestnikach mieliby 80% mocy do wykrycia 50% różnicy w długości pobytu w szpitalu, co jest wynikiem wysoce nieprawdopodobnym. Po drugie, autorzy wykluczyli pacjentów wymagających inwazyjnej wentylacji mechanicznej oraz przyjmowanych na oddział intensywnej terapii, a mniej niż 15% pacjentów wymagało wentylacji nieinwazyjnej. W związku z tym większość populacji pacjentów zostałaby uznana za umiarkowanie chorą, a wyników nie można uogólniać na pacjentów w stanie krytycznym, których wykluczono. Jest to ważne, ponieważ korzyści z innych terapii przeciwzapalnych wśród pacjentów z COVID-19 (np. deksametazon, tocilizumab) w dużym stopniu zależą od ciężkości choroby, przy czym średnio chorzy pacjenci uzyskują niewielkie lub żadne korzyści, a ciężko chorzy otrzymują znaczną korzyść .13-15 Po trzecie, tylko 115 uczestników badania (48,3%) miało niedobór witaminy D (25[OH]D 12). Po czwarte, chociaż autorzy wykazali, że poziom 25(OH)D w krążeniu wzrósł u pacjentów, którzy otrzymywali witaminę D3, nie zmierzyli poziomu 1,25-dihydroksywitaminy D, aktywnej formy witaminy D. W związku z tym nie jest jasne czy pacjenci byli w stanie skutecznie przekształcić 25(OH)D w 1,25-dihydroksywitaminę D, ponieważ ta konwersja jest hamowana przez hormon wzrostu fibroblastów 23 pochodzący z osteocytów, który jest podwyższony u pacjentów z ostrymi chorobami.

Wydaje się, że witamina D nie pomaga COVID-19, ale suplementy mogą być nadal wskazane

W tym randomizowanym kontrolowanym badaniu pojedyncza duża dawka witaminy D nie miała wpływu na wyniki hospitalizowanych pacjentów z COVID-19. Stało się tak pomimo wymiernej skuteczności suplementu przy znacznym podnoszeniu poziomu witaminy D w surowicy. Prospektywne badania nad witaminą D w COVID były stosunkowo rzadkie i miały słabą jakość i mieszane wyniki. Wyniki tego dużego badania potwierdzają hipotezę, że niski poziom witaminy D może korelować ze słabymi wynikami COVID-19, ale może ich nie pogarszać. To powiedziawszy, istnieją dobre dowody na to, że wiele osób ma niedobór witaminy D, a suplementacja może być w rzeczywistości odpowiednia. Ale nie ma mocnych dowodów sugerujących, że suplementacja pomoże chronić cię przed ciężkimi infekcjami COVID-19.

Autor

Scott Gavura

Scott Gavura, BScPhm, MBA, RPh jest zaangażowany w ulepszanie sposobu stosowania leków i badanie zawodu farmera przez pryzmat medycyny naukowej. Jego zainteresowania zawodowe polegają na poprawie opłacalności stosowania leków na poziomie populacji. Scott posiada tytuł Bachelor of Science w dziedzinie farmacji oraz tytuł Master of Business Administration na Uniwersytecie w Toronto, a także ukończył akredytowany kanadyjski program pobytu w farmacji szpitalnej. Jego doświadczenie zawodowe obejmuje pracę w farmacji zarówno w środowisku lokalnym, jak i szpitalnym. Jest zarejestrowanym farmaceutą w Ontario w Kanadzie.Scott nie ma żadnych konfliktów interesów do ujawnienia.Zastrzeżenie: Wszystkie poglądy wyrażane przez Scotta są wyłącznie jego osobistymi poglądami i nie reprezentują opinii żadnych obecnych lub byłych pracodawców ani żadnych organizacji, z którymi może być powiązany. Wszystkie informacje są podawane wyłącznie do celów dyskusji i nie powinny być wykorzystywane jako zamiennik konsultacji z licencjonowanym i akredytowanym pracownikiem służby zdrowia.

Miliony przyjmują leki na tarczycę każdego dnia. Czy to naprawdę konieczne?

Lewotyroksyna była jednym z pierwszych leków, które wydałem jako farmaceuta, gdzie pacjentka wyraźnie się na mnie zdenerwowała po otrzymaniu (jak sądziła) generycznej wersji leku. Sklep, w którym pracowałam, niedawno zmienił etykietę, tak aby na każdej fiolce była wyświetlana nazwa ogólna zamiast nazwy marki. Wydawany lek nie uległ zmianie – tylko etykieta. Jedna pacjentka, która od lat przyjmowała Synthroid (marka lewotyroksyny), była wściekła na mnie, że nagle dałem jej „lewotyroksynę”. Próbowałem wyjaśnić, że to ten sam lek, który ona otrzymywała, że ​​lewotyroksyna to ogólna nazwa Synthroidu i że właściwie niczego nie zmieniłem. Nie zaakceptowałaby mojego wyjaśnienia, twierdząc, że jej objawy pogorszyły się od czasu „zmieniłeś lek”. To była wczesna lekcja tego, jak postrzeganie może kształtować oczekiwania, a nawet objawy, w tym przypadku rodzaj efektu nocebo.

Tarczycy nie poświęca się zbyt wiele uwagi, mimo że leki na tarczycę należą do najczęściej wydawanych leków na świecie. Kiedy ludzie zaczynają leczenie tarczycy, może to stać się terapią na całe życie. Jednak wciąż istnieją obawy, że choroby tarczycy mogą być nadmiernie diagnozowane i nadmiernie leczone, a miliony mogą być niepotrzebnie leczone lekami na tarczycę. Teraz pojawiły się nowe dowody, które odpowiadają na ważne pytanie, kiedy leki tarczycy mogą być konieczne.

Niedoczynność tarczycy jest konsekwencją tego, że tarczyca nie produkuje wystarczającej ilości hormonów tarczycy (mój stary post daje więcej informacji, ale powtórzę kilka tutaj). Organizm wytwarza dwa hormony tarczycy: tyroksynę (T4) i liotyroninę (T3). Pierwotna niedoczynność tarczycy jest wynikiem niedostatecznej produkcji T4 przez tarczycę (wtórna niedoczynność tarczycy jest następstwem zaburzeń przysadki lub podwzgórza). Zdecydowana większość przypadków niedoczynności tarczycy jest pierwotna, a główną przyczyną pierwotnej niedoczynności tarczycy jest autoimmunologiczna choroba tarczycy (zapalenie tarczycy Hashimoto). Niedobór jodu może również powodować pierwotną niedoczynność tarczycy, ale jest rzadki w krajach rozwiniętych.

Niedoczynność tarczycy może mieć zerowe objawy, ale w ciężkich postaciach może powodować śpiączkę, niewydolność narządów i śmierć. Pacjenci z nieleczoną, ale łagodną pierwotną niedoczynnością tarczycy czasami opisują przyrost masy ciała, nietolerancję zimna, suchość skóry/włosów, zaparcia i wypadanie włosów. Podczas gdy ocena i leczenie niedoczynności tarczycy opiera się na objawach istotnych dla pacjenta, rozpoznanie niedoczynności tarczycy musi opierać się na badaniach laboratoryjnych ze względu na niespecyficzny charakter objawów. Trzy pomiary laboratoryjne oceniają czynność tarczycy i służą do diagnozowania niedoczynności tarczycy:

Hormon stymulujący tarczycę (TSH), wydzielany przez przysadkę, jest w większości sytuacji podstawowym środkiem przesiewowym. Normalny zakres jest zwykle zgłaszany jako 0,3-5,5 mIU/l, a diagnoza niedoczynności tarczycy jest prawdopodobna, gdy TSH jest podwyższone powyżej 10. Im mniej sprawna tarczyca, tym wyższy TSH (wartości będą się różnić dla tego, co jest „normalnym ” TSH w zależności od laboratorium).Wolna T4 (FT4) jest oceniana, gdy TSH jest nieprawidłowe. Typowy zakres to 9-19 pmol/l i będzie zmniejszony w przypadku niedoczynności tarczycy.Wolny T3 (FT3) ma zwykle zakres 2,6-5,7 pmol/L. Może być zmniejszona w niedoczynności tarczycy, ale jej wartość nie jest przydatna w diagnostyce.

Subkliniczna niedoczynność tarczycy jest ogólnie definiowana jako „normalny” T4 i nieznacznie podwyższony TSH: to znaczy niektóre laboratoryjne objawy dysfunkcji tarczycy, ale nie wystarczające do rozpoznania niedoczynności tarczycy. Odnotowano, że od 8 do 18% dorosłych w wieku powyżej 65 lat ma te wyniki laboratoryjne. Mogą nie występować żadne objawy lub mogą być niejasne i niespecyficzne: zmęczenie, suchość skóry, zaparcia i depresja. Istnieje jednak związek z chorobą niedokrwienną serca, co sprawia, że ​​ogólne znaczenie jest niejasne i nasuwa się ciągłe pytanie, czy w ogóle należy ją leczyć lekami. Przegląd Cochrane z 2007 r. sugerował, że leczenie subklinicznej niedoczynności tarczycy nie wydaje się skutkować znaczącymi różnicami w objawach lub jakości życia, ani nie wydaje się zmniejszać chorobowości sercowo-naczyniowej. USPSTF jest również sceptyczny. Zauważa w recenzji z 2015 roku:

Duża liczba przypadków nadmiernej diagnozy i nadmiernego leczenia jest prawdopodobną konsekwencją badań przesiewowych w kierunku dysfunkcji tarczycy, szczególnie dlatego, że zaburzenie to jest definiowane raczej przez ciche parametry biochemiczne niż zestaw wiarygodnych i spójnych objawów klinicznych. Duża zmienność poziomu wydzielania TSH oraz częstość powrotu do prawidłowej czynności tarczycy bez leczenia podkreślają, jak ważne jest, aby nie opierać się na pojedynczej nieprawidłowej wartości laboratoryjnej jako podstawie diagnozy lub decyzji o rozpoczęciu leczenia. Obecnie nie jest możliwe odróżnienie osób z postępującą dysfunkcją tarczycy o znaczeniu klinicznym od tych, u których poziom TSH pozostanie stabilny biochemicznie lub nawet normalizuje się. Leczenie tej ostatniej grupy (co najmniej) nie przyniesie korzyści, a osoby te mogą doświadczyć szkód związanych z lekami przeciwtarczycowymi, terapią ablacyjną i długoterminową terapią hormonalną.

Niektóre dane cytowane przez USPSTF sugerują, że próg, od którego lekarze rozpoczynają terapię zastępczą tarczycy w subklinicznej niedoczynności tarczycy, może spadać i w konsekwencji więcej osób jest leczonych. Biorąc pod uwagę dużą liczbę recept, możliwe jest, że miliony osób bez objawów niedoczynności tarczycy otrzymują terapię zastępczą tarczycy. Tak więc ważne pytanie, które było zadawane od jakiegoś czasu, dotyczy tego, czy leczenie subklinicznej niedoczynności tarczycy zapewnia pacjentom jakiekolwiek znaczące korzyści. Teraz mamy próbę, która dostarcza ważnych informacji, aby odpowiedzieć na to pytanie.

Categories: Blog

Tags: